Предприятие, для которого заказывается насос:

Организация, заполнившая опросный лист:

1. Тип насоса:

2. Исполнение (укажите: санитарное или промышленное):

3. Взрывозащита:

4. Необходимые характеристики насоса:

Производительность (расход):

Развиваемый напор на выходе насоса:

5. Характеристики перекачиваемого продукта:

Перекачиваемая среда:

Плотность:

Температура:

Вязкость:

Абразивность продукта: (да, нет)

Твердые частицы в жидкости: (есть, нет)

Если есть, укажите размер частиц и % содержание:

6. Дополнительная информация:

Лицо, заполнившее опросный лист (должность, Ф.И.О.):

Телефон/Факс:

E-mail: